保険代理店のホームぺージ ガム株式会社
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保険代理店/ガム株式会社
〒615-8241 
京都市西京区御陵谷町
23番地16
TEL:075-381-0698
FAX:075-381-1444
MAIL:info@gam.co.jp

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ジェイアイ傷害火災保険の海外旅行保険見積
ジェイアイ傷害火災保険の海外旅行保険通信販売の見積
◎ インンターネットでご契約が出来ない1年以上ご旅行の留学生・駐在員の方はこちらからご依頼ください。
◎ 通信販売で、ご契約が可能です。
◎見積お申込の前に「プラバシーポリシー」をお読みください。
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 保険期間
 20 年  月  日から 20 年  月  日まで
 旅行先
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 旅行目的
   その他旅行目的
 留学・駐在員の方 留学・駐在先名称  所在地(都市名)
 職業割増
 危険な職務内容を伴う旅行(金属加工・建設現場作業等) 
 運動割増 
 スカイダイビング等  その他運動
 告知事項 
 1.現在、脳疾患、心臓疾患、ガンで医師の治療、診察、投薬を受けていますか?
   または過去2年以内に病気で2週間以上入院したことがありますか?
   ⇒「はい」を選んだ方は、病気について選択または病名をご記入ください。
    2週間以上の入院についてその病名
 2..上記1.の病気以外で現在、ケガや病気で医師の治療、診察、投薬を受けていますか?
   または過去2年以内に病気で入院したことがありますか?
   ⇒「はい」を選んだ方は、ケガや病気について、傷病名をご記入ください。
    上記1.以外の傷病名
 3.他に同種の保険契約(注)に加入されていますか?
   ⇒ 保険会社名
                 保険種類  死亡保険金額 万円
 4.過去3年間に同種の保険契約(注)の保険金(5万円以上)を請求または受領したことがありますか?
   ⇒ 保険会社名  請求回数 回 合計金額 万円
   (注)同種の保険契約とは海外旅行傷害保険、国内旅行総合保険、旅行総合保険、普通傷害保険、
      家族傷害保険、交通事故傷害保険、所得補償保険、積立ファミリー交通傷害保険、学校旅行総
      合保険等をいいます。
 申込人(契約者)氏名
  申込人(契約者)住所(旅行者住所と異なる場合のみ記入)
                             マンション名など

 その他、また商品に関するご希望、ご質問等もお聞かせください。(400字まで)

承認番号「J06−141」
電話番号075−381−0698

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