ジェイアイ傷害火災保険の海外旅行保険見積ＧＡＭ株式会社

保険代理店/ガム株式会社

〒615-8241　
京都市西京区御陵谷町
23番地16
TEL：075-381-0698
FAX：075-381-1444
MAIL：info@gam.co.jp

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ジェイアイ傷害火災保険の海外旅行保険通信販売の見積

◎ インンターネットでご契約が出来ない１年以上ご旅行の留学生・駐在員の方はこちらからご依頼ください。
◎ 通信販売で、ご契約が可能です。
◎見積お申込の前に「プラバシーポリシー」をお読みください。

保険期間
２０年　月　日から　２０年　月　日まで

　旅行先

　　その他旅行先

　旅行目的

　　その他旅行目的

　留学・駐在員の方　留学・駐在先名称　所在地（都市名）

　職業割増

　危険な職務内容を伴う旅行（金属加工・建設現場作業等）　

　運動割増　

　スカイダイビング等　その他運動

　告知事項　

　１.現在、脳疾患、心臓疾患、ガンで医師の治療、診察、投薬を受けていますか？
　　　または過去２年以内に病気で２週間以上入院したことがありますか？
　　 ⇒「はい」を選んだ方は、病気について選択または病名をご記入ください。
　　　２週間以上の入院についてその病名

　２..上記１.の病気以外で現在、ケガや病気で医師の治療、診察、投薬を受けていますか？
　　　または過去２年以内に病気で入院したことがありますか？
　　 ⇒「はい」を選んだ方は、ケガや病気について、傷病名をご記入ください。
　　　上記１.以外の傷病名

　3.他に同種の保険契約（注）に加入されていますか？
　　 ⇒ 保険会社名
　　　　　　　　　　　　　　　　保険種類　死亡保険金額万円

　4.過去３年間に同種の保険契約（注）の保険金（５万円以上）を請求または受領したことがありますか？
　　 ⇒ 保険会社名　請求回数回　合計金額万円

　　　（注）同種の保険契約とは海外旅行傷害保険、国内旅行総合保険、旅行総合保険、普通傷害保険、
　　　　　　家族傷害保険、交通事故傷害保険、所得補償保険、積立ファミリー交通傷害保険、学校旅行総
　　　　　　合保険等をいいます。

　申込人（契約者）氏名
　　申込人（契約者）住所（旅行者住所と異なる場合のみ記入）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　マンション名など

　その他、また商品に関するご希望、ご質問等もお聞かせください。（４００字まで）


承認番号「Ｊ０６－１４１」